ASUHAN KEBIDANAN
PADA
Ny.”W” UMUR 23 TAHUN P1 A0 Ah1 POST PARTUM HARI KE 6 DI BPM MELATI
No. Register :
67654676
Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul : 12 JULI
2016 / 07.50 WIB
Dirawat di ruang : R.Nifas
PENGKAJIAN DATA Tanggal/Pukul : 12 JULI 2016 08:30WIB Oleh : Bidan A
A. DATA SUBYEKTIF
Biodata Ibu
Suami
Nama : Ny W Tn.B
Umur : 23 tahun 24
tahun
Agama : Islam Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA S1
Teknik informatika
Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga Karyawan
Alamat :Maguwoharjo Maguwoharjo
No Telpon :
087654987654 085678452579
Alasan datang/dirawat
Ibu mengatakan ingin memeriksakan
keadaanya.
1.
Keluhan
utama
Ibu mengatakan putingnya lecet dan
nyeri pada luka perineumnya
Status
perkawinan : Syah Menikah
ke : Pertama
Lama : 1 tahun Usia menikah pertama kali : 22 tahun
2.
Riwayat
obstetrik : G1 P0 A0 Ah 0
|
Hamil ke
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||
|
Tanggal
|
Umur kehamilan
|
Jenis persalinan
|
Penolong
|
Komplikasi
|
JK
|
BB lahir
|
Laktasi
|
Komplikasi
|
|
|
1
|
10juli 2016
|
37+3
|
Spontan
|
bidan
|
-
|
Laki laki
|
2700
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
Riwayat
kontrasepsi yang digunakan
|
No
|
Jenis kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
|
Tanggal
|
oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita
(menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan tidak sedang atau tidak pernah
menderita penyakit menular, menurun, menahun seperti hipertensi,asma,diabetes
militus, TBC, HIV
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita
keluarga (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan keluarga tidak sedang atau tidak
pernah menderita penyakit menular, menurun, menahun seperti
hipertensi,asma,diabetes militus, TBC, HIV
c. Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak pernah/belum pernah mengalami
operasi
d. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak pernah / belum ada alergi
terhadap obat apapun
Pola
pemenuhan kebutuhan masa nifas
e. Nutrisi
Makan Minum
Frekuensi :
3x/hari 7-8x/hari
Jenis :
nasi, sayur, lauk, buah Air putih
Porsi :
1 porsi 1 Porsi
Pantangan :
Tidak Ada Tidak Ada
Keluhan :
Tidak Ada Tidak Ada
f. Eliminasi
BAB BAK
Frekuensi :
satu x/hari tigax/hari
Warna :
khas feses khas urin
Konsistensi :
lembek cair
Keluhan :
Tidak Ada Tidak Ada
g. Istirahat
Tidur siang
Lama : ½- 1jam/hari
Keluhan : Tidak Ada
Tidur malam
Lama : 5-6 jam/hari
Keluhan : Tidak Ada
h. Personal Hygiene
Mandi : 2x/hari
Ganti pakaian : 2x/hari
Gosok gigi : 2 x/hari
Keramas :
3x/minggu
i. Mobilisasi
Sudah bisa berjalan dan sudah aktif melakukan
aktivitas sehari-hari
j. Pola aktivitas
1. Merawat diri dan bayinya masih dibantu keluarga
karena dalam pembelajaran
2. Melakukan senam nifas sesuai yang diajarkan bidan,
yaitu senam kegle setiap pagi
5.
Pengalaman
Menyusui ( Teknik, lama dan keluhan)
Ibu mengatakan tidak mempunyai
pengalaman menyusui , tekniknya tiduran dan duduk lamanya 1 jam , puting lecet
dan kering
6.
Kebiasaan
yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan yang
menganggu kesehatan seperti merokok minum jamu dan minum-minuman berakohol.
7.
Data
psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap
kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga,
perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga)
-Ibu mengatakan suami, keluarga dan tetangga
selalu mendukung dia untuk merawat bayinya dan hubungannya baik
-Ibu mengatakan belum beribadah (solat) karena
sedang dalam masa nifas
- Ibu mengatakan tinggal bersama suami
8.
Pengetahuan
ibu tentang nifas dan menyususi
Ibu mengatakan ia dan keluarganya mengerti tentang
keadaan masa nifas dan cara
menyusuidengan baik
B. DATA OBYEKTIF
1.
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran :
Composmentis
Status emosional : Stabil
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi :
82x/menit
Pernafasan :
21 x/menit Suhu : 36,40C.x/menit
BB :
64kg TB :
160 cm
2.
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Simetris, ukuran
normal tidak ada benjolan
Rambut : Rambut bersih, tidak ada ketombe , lurus warna hitam
Wajah :
Tidak ada oedema dan tidak ada
cloasma gravidarum,tidak ada
jerawat
Mata :
Konjungtiva merah muda, sklera putih,
tidak juling
Hidung :
Bersih, tidak ada secret , pesek ,
tidak ada penyumbatan , tidak ada gejala sinusitis
Mulut :
Bersih tidak berbau, tidak
stomatitis, tidak ada caries gigi,tidak ada ada darah pada gusi,tidak sariawan
Telinga :
Bersih , tidak ada serumen,ada
gendang t , dan vena jugularis
Dada :
Pernafasan normal , tidak ada bunyi
wezing
Payudara :
Bentuknya simetris , puting lecet dan
kering
Abdomen :
TFU pertengahan pusat dan simfisis,
tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka
Ekstremitas :Reflek
patella kanan kiri (+/+)
:Edema- tidak
ada
:Varises tidak
ada
Genetalia :
Lokhea :warna merah segar
bercampur sel sel desidua,lanugo,vernik
Jumlah :kurang lebih 80cc
Bau :Anyir
Konsistensi :Cair
Luka perenium :ada luka
perineum
Anus : Tidak ada Hemoroid
3.
Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
4.
Data penunjang
Riwayat persalinan
Tempat persalinan : BPM MELATI
Tanggal persalinan :10 juli2016
Jenis persalinan :
spontan/tindakan: Spontan
Atas indikasi: Tidak Ada
Penolong :
Bidan A
Komplikasi :
Tidak Ada
Partus lama : 12 jam
·
KPD : 06:45WIB
Plasenta :
lengkap/tidak
·
Lahir
: 10:10 WIB
·
Ukuran/Berat : 500 gr
·
Tali
pusat : Lebar 15 cm Tebal 3 cm panjang 40 cm
·
Keadaan tali
pusat baik
·
Kelainan : Tidak Ada
Perineum : utuh / ruptur (derajat
1/2/3/totalis) / episiotomi (medialis /
lateralis / mediolateralis)
Jahitan
dalam ................... benang ...........................
Jahitan
luar ...................... benang ............................
Perdarahan Kala
I .................... cc
Kala
II ................... cc
Kala
III .................. cc
Kala IV .................. cc
Tindakan lain : tidak ada
Lama persalinan Kala I 7jam.jam58menit
Kala
II 1 jam35menit
Kala
III jam 20menit
Kala
IV Sampai 2 jam PP
Operasi
Tidak oprasi
Keadaan bayi saat lahir
Keadaan umum :Baik
Jenis Kelamin :Laki
laki
Berat Badan :2700
gram
Panjang Badan ;48
cm
C. ANALISA
Diagnosa kebidanan
P1A0 Post partum hari kedua dengan keadaan umum
baik
Masalah :
tidak ada
Kebutuhan :KIE
tentang perubahan fisiologis Masa Nifas KIE,Kebutuhan Dasar masa nifas dan
kunjungan ulang masa nifas
Data Dasar:
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 21 x/menit Suhu : 36,40C.x/menit
D. PLANNING Tanggal : 12 juli 2016 Pukul :07:50WIB
- Beritahu hasil pemeriksaan
- Beritahu ibu untuk istirahat yang cukup
- Beritahu ibu efek kurang tidur
- Beritahu ibu untuk perawatan luka perenium
- Beritahu ibu untuk perawatan payudara
- Beritahu ibu tentang konseling gizi yang baik
- Beritahu ibu untuk berolahraga
- Beritahu ibu untuk kunjungan ulang
E.
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
1.
Memberitahu
hasil pemeriksaan keaadaan ibu
a.
Tekanan darah : 120/80
mmHg Nadi : 82x/menit
b.
Pernafasan : 21 x/menit Suhu : 36,40C.x/menit
2.
Memberitahu
ibu menganjurkan istirahat yang cukup , bila bayinya tidur ibu ikut tidur , dan
tidak melakukan pekaerjaan yang berat .
3.
Menjelaskan
kepada ibu efek kurang tidur jika mengurangi produksi ASI, jika produksi ASI
berkurang maka kebutuhan nutrisi bayi juga akan berkurang.
4.
Memberi
konsling kepada ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama pada perenium dengan cara
membersihkan luka perineum dengan sabun dan bilas dengan air hangat dan
menggati pembalut dan celana dalamnya .
5.
Memberi tau
tentang konseling tentang perawatan
payudara bersih dan kering dengan cara
setiap mandi payudara dibersihkan kanan dan kiri , atau dibersihkan dengan
menggunakan kapas dan air hangat.
6.
Memberitahu
tentang konseling gizi yang baik , ibu disarankan untuk mengkonsumsi makanan
yang menggandung protein tinggi supaya luka perineum cepat sembuh .
7.
Menganjurkan
ibu untuk olahraga atau melakukan senam nifas setiap kunjungan ulang supaya ibu
tetap segar dan sehat.
8.
Melakukan
kunjungan ulang , ibu dianjurkan untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi.
|
|
|
